鹤壁淇县事业单位面试热点：为限过度医保，采用总额预付

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　　住院名额用完了 要生病等下个月吧

　　为限制过度医疗，省直医保付费实行“总额预付”

　　医院担心超额了得往里贴钱，将医保病人往外推

　　转播到腾讯微博

　　不幸患上疾病，需要住院治疗，却因为是省医保患者“阻力重重”。近一段时间，本报不断接到一些患者电话，诉说省医保病人住院艰难的问题。

　　按理说，病人去医院住院，医院应该高兴才对，为啥要往外推病人呢?采访中，医院说，“总额预付政策”让他们有点为难;而医保部门则说，实现总额预付是为了预防过度医疗。那么，如此情况下，到底该怎么办?

　　[投诉]患上肺炎艰难入院

　　解说：省医保病人名额已经用完

　　30岁的谢女士，因为一场感冒，不幸染上了肺炎。在郑州一家三甲医院确诊后，医生告诉她，好是住院治疗，可是，当得知谢女士是省医保病人后，该医生无奈地表示：“11月份，我们的省医保病人名额已经用完了，目前住不上院，真要住，得等到12月份。”

　　可是疾病不等人，在门诊输液熬了一个晚上后，11月28日，谢女士辗转住进了另一家医院。

　　事实上，谢女士的遭遇并不是个例。就在前一段时间，记者接到一个电话，王女士在单位体检中查出淋巴结节，医生说需要手术切除，但是由于她是省直医保病人，王女士未能当月入院，终排队等候到了下一个月后才得以手术。

　　[原因]医院害怕自己“掏腰包”

　　解说：医保总额预付，超额了医院要贴钱

　　医院为何不收病人，往外推呢?

　　“唉，主要还是‘医保总额预付’引起的。”对于该问题，许多医院的相关负责人大多会叹口气。

　　记者了解到，医保总额预付，简单讲就是，医保部门每年给每家医院定下省直医保报销的总钱数，如果超过了这个数，多余的钱由医院自己掏腰包。基于此，为了不倒贴钱，一些医院就想出了一个让省医保患者排队住院的招儿。

　　“我们这么大一个医院，每年给的总额预付资金才6000多万元，尽管我们已经想尽各种办法让病人少花钱了，可是，如果不控制省医保病人，那我们得贴很多钱。”一家三甲医院宣传科相关负责人说，“总额预付”是新医改的一个大趋势，他们很欢迎，医院也想出了各种办法尽量省钱，比如缩短病人的平均住院日、提高床位的周转率、控制药占比等，但即便如此，这6000多万元资金也远远不够。

　　[医保]改革是为控制“过度医疗”

　　解说：“总额预付”是管住医院的“钱袋子”，杜绝过度医疗

　　医保总额预付是一个新政策，今年1月1日，河南省直医保付费方式改革全面启动，打破以往按项目付费为主的付费方式，实行以总额预付为主、多种付费方式相结合的复合付费方式。

　　“如果不进行付费方式改革，2012年河南省直医保统筹基金收不抵支将超过1亿元，数年后势必给省财政带来巨大压力。”昨日，河南省医保中心有关负责人表示，对患者过度医疗、过度检查，致使医疗费用快速上涨，带来的直接后果是医保统筹基金的浪费和使用效率降低。而“总额预付”实际上是管住了医院的“钱袋子”，杜绝过度医疗，杜绝了一些本不用住院治疗的情况，提高医保统筹基金的使用效率，对患者大的好处就是避免“有病时无钱可用”。

　　“不过，改革并未降低参保人员医保待遇水平。”该负责人说，参保人员住院起付标准、统筹基金支付比例及高支付限额保持不变。

　　[惩罚]医院推诿患者或被暂停医保服务

　　解说：医院推诿患者，可拨打电话0371-65742316举报

　　“我们接到过医院推诿患者的投诉，并进行了详细的调查。”省医保中心有关负责人介绍说，调查发现，部分定点医疗机构对预分额度的管理简单、粗放，甚至将预分额度直接分配至病区及医务人员个人，在经济压力下，个别医务人员出现推诿患者现象，给省直医保患者就医带来不便。

　　省医保中心要求，各定点医疗机构应对统筹基金预分额度进行集中管理，二级及以下医疗机构，预分额度应由全院统一掌控，禁止将预分额度分配至病区;三级医疗机构，如全院统一掌控确有难度的，可将预分额度分配至各个大专业口，尽量避免分配至病区，禁止将预分额度分配至病区和单个医务人员。严禁推诿患者、降低服务质量、向患者转嫁费用负担等不规范行为。

　　一经发现上述行为，省医保中心将按照定点医疗机构服务协议和《考核办法》的规定，作出在考核时予以扣分、暂停相关医师医保服务等处理;患者因被推诿而在其他医疗机构就医发生的医疗费用在年终结算时将从推诿患者的医疗机构中扣除，并拨付给接受推诿患者的医疗机构。推诿患者、降低服务质量、向患者转嫁费用负担等情节严重的，将暂停相关病区或医疗机构医保服务。

　　“如果发现医疗机构存在推诿患者的行为，可拨打电话0371-65742316举报。”该负责人明确表示。

　　[建议]解决医保病人住院难须双管齐下

　　解说：医院杜绝过度医疗，政府加大医疗方面的投入

　　对此，郑州市民黄先生说，医保总额预付出发点是好的，可是现实正逼得医院频频推诿病人，而造成这一现状的根源，他觉得主要来源于两条：，财政部门对医疗的投入太少，他举了个例子：中国2011年医疗卫生支出占中央财政支出比重3.18%，而这个比重在国外要高很多，“政府投入少，钱袋子的钱就少，老百姓能享受到的钱就少，这就逼迫各个部门想办法。”第二，过度医疗的存在，“私立医院也是医保定点医院，而很多私立医院就是赚钱的，这就从医保库中抓走了一部分资金，而在目前财政投入不够的情况下，公立医院要生存，也会想办法从患者身上挣钱，这便可能造成过度医疗。”

　　因此，他建议，要解决这个问题，一方面医院杜绝过度医疗，另一方面更重要的是政府加大这方面投入。

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